Anmeldung zur TELEMED 2004 in Berlin
Zur Bearbeitung füllen Sie bitte die Felder aus
Anrede
Herr
Frau
Titel
Dr.
Dr. Ing.
Prof.
Vorname
Name
Institution
Abteilung
Land
PLZ
Stadt
Strasse
E-Mail
URL
Telefon
Fax
Die
rot gekennzeichneten Felder
müssen ausgefüllt werden
Tagungsgebühren
Überweisung der Tagungsgebühren
2 Tage
1 Tag
Reguläre Teilnehmer
130 €
70 €
Studenten mit Ausweis
40 €
20 €
Gruppenrabatt bei gleichzeitiger Anmeldung ab:
5 Personen
123,50 €
66,50 €
10 Personen
117 €
63 €
Bitte überweisen Sie die Tagungsgebühren auf das folgende Konto:
Bank
Bezirkssparkasse Heidelberg
Kontonummer
513 180
Bankleitzahl
672 500 20
Empfänger
BVMI
Kennwort
TELEMED 2004 / Reg.-Nr. / Name, Vorname
Die
Registrierungsnummer
erhalten Sie nach dem Absenden dieses Formulars sowohl auf ihrem Bildschirm als auch per E-Mail. Bitte verwenden Sie diese auf Ihrem Überweisungsformular als Verwendungszweck!